금감원 민원과 보험사의 보험금 지급 사이의 인과관계

 

금감원 민원을 언급한 대법원 판례

(부산지법 2013.7.5 선고 2012고단1382 판결, 부산지법 2014.8.14. 선고 2013노2398 판결, 대법원 2014.11.13. 선고 2014도11531 판결)

 

요약.

 

보험사로서는 환자가 입원한 병원에서 발행한 진단서, 입퇴원확인서 등 보험금청구 당시 첨부된 서류를 근거로 우선 보험금을 지급할 수 밖에 없는 실정이고, 진료기록 등의 자료를 구체적으로 확인하지 않고서는 입원의 적정성 여부를 정확히 심사하기 어려우며, 입원기간 동안 피고인들의 부재를 증명할 신용카드사용내역이나 통화내역 등의 증빙자료를 확보하지 못한 상황에서는 보험금의 부지급 결정을 섣불리 내리기 어려운 점.

 

더욱이 피고인들은 보험사가 보험금 부지급 결정을 하려고 하면 보험사를 감독하는 금융감독원에 민원을 제기하겠다는 방법응로 보험사를 압박한 정황도 엿보이는 점.

 

보험사들의 부지급 내지 일부지급 결정 부분이 편취액에서 이미 제외된 것을 감안.

 

보험사들이 피고인들의 보험금 청구 중 일부에 대해 자체적으로 부지급 내지 일부지급 결정을 하였다는 사정은 전체 범죄행위에 대한 피고인들의 편취행위와 보험사의 보험금 지급 사이에 인과관계를 인정함에 별다른 영향을 미치지 않는 것으로 봄이 상당함.

 

해당 판결을 종합해보면,

 

원칙적으로 보험사 입장에서는 접수된 서류를 근거로 보험금을 지급할 수 밖에 없다.

 

다만, 서류미비 및 여러가지 사유로 현장심사(현장조사, 실사 등 명칭다양)는 진행 될 수 있다.

 

뿐만 아니라 현장조사자가 피보 및 계약자 등에게 카드사용내역이나 통화내역 등의 서류를 요청하지 않는다.

 

보상담당자도 계약자 및 현장조사자에게 해당서류를 요청하지 않으며, 현장조사자 역시 해당 서류를 요청하지 않는다.

 

필자가 근무한 보험사 역시 그랬으며, 타사 역시 카드사용내역 및 통화내역 서류를 요청했다는 얘기를 들어본적도 없다.

 

 

해당 판결에서도 보이듯 금감원 민원은 보험사의 잘잘못을 떠나 민원이 들어가는 순간 보상담당자, 해당 팀장, 해당 부서장 줄줄이 고과 불이익을 받기에 보험사는 금감원 민원에 예민 할 수 밖에 없으며, 법원 역시 이를 인지하고 있는 부분을 확인 할 수 있다.

 

이를 통해 금감원 민원은 재판까지 가지 않는다면, 피보험자(계약자 등) 입장에서 보험사를 압박 할 수 있는 강력한 무기가 되는점을 알 수 있다.

 

다만 재판까지 가게 된다면 불리한 요소로 작용 할 수 있다.

 

 

실제로 업무를 하다보면 금감원 민원을 악용하는 사례는 수도 없이 많으며, 이 경우 보험사 입장에서는 소액건의 경우 재판에 소요되는 시간 및 비용이 더욱 크기에 소송에까지 이르지 않는 경우가 더 많다.

 

다만 소액건일지라도, 약관 및 판례상 부지급이 명확함에도 불구하고 금감원민원을 통해 보험사를 압박하는 경우에는 해당 민원은 정당한 부지급으로 판단되어 금감원에서 제제하지 않는다. 따라서 보험사에서는 민원을 받을지언정 보험금을 지급하지 않는다.(회사마다 차이는 있으나, 그럼에도 불구하고 담당자 및 해당 부서는 고과 상 불이익을 받게 된다.)

 

하지만, 약관의 해석이 모호하며, 금감원 분조위 심의가 완결 되지 않았으며, 판례가 없거나, 하급심 사이의 판결이 여러가지인 경우가 문제가 된다.

 

 

대부분의 계약자들은 보험금을 지급 받으면 그대로 지급종결로 종결처리 됐다고 오인하는 경우가 많은데 실제로는 그렇지 않다.

 

이 부분은 알기 위해서는 보험사의 보험금 지급 매커니즘을 알아야 하는데, 대략적으로 기술하자면 원칙적으로 특별한 사정이 없는 한 보험사는 청구건을 3영업일 이내에 종결처리 되어야 하며, 특별한 사정이 있다고 판단되어 현장심사가 진행 될 경우 최장 30영업일 이내에 처리 되어야 한다.(여기서 처리란 지급 혹은 최종 부지급통보를 말한다.)

 

따라서 최장 30영업일 이내에 처리를 해야되기 때문에, 선 지급 후 소송(구상 등) 형식을 보험사는 취한다.

 

지급 및 부지급 현장조사 등 최종 결정은 보상부서에서 진행되나, 구상소송결정 등의 판단은 타 부서(주로 SIU에서 결정 및 진행)에서 진행되기 때문이다.